…………………………..……………………….……………….……                                                                    ……………………….…………………..……………………….…………………….
numer rejestrowy nadany przez Burmistrza                                                                             (miejsce i data złożenia wniosku)
                     - nie wypełniać -

                                 

         Burmistrz Barlinka
							                       ul. Niepodległości 20
                             74-320 Barlinek

WNIOSEK

o wpis do rejestru działalności regulowanej 
w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości 
na terenie Gminy Barlinek

na podstawie art. 9b, 9c ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach 
(Dz.U. z 2019 r. poz.2010):

1.	Podmiot ubiegający się o wpis (pełna nazwa firmy, oznaczenie siedziby i adres albo imię, nazwisko 
i adres  przedsiębiorcy):

2.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP) podmiotu ubiegającego się o wpis: ……………………………………………………………………………………….……….

3.	Określenie rodzaju odbieranych odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości 1): 

4.	Zobowiązuję się do złożenia wniosku o zmianę wpisu w rejestrze w terminie 14 dni od dnia, w którym nastąpiła zmiana danych wpisanych do rejestru, zgodnie z art. 9ba ust. 2 ustawy.

Do wniosku dołączam:
1.	Oryginał oświadczenia o spełnieniu warunków wymaganych do wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości.
2.	Dowód wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 50,00 zł. Wpłata gotówką w kasie Urzędu Miejskiego w Barlinku lub na konto bankowe w GBS Barlinek Nr:
34 8355 0009 0000 0387 2000 0016
Tytuł przelewu: „opłata skarbowa za wpis do rejestru działalności regulowanej”

……………………………………………..……………………………………………
  podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania
            przedsiębiorcy ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji

______________________ 
) Należy podać rodzaje odpadów komunalnych posługując się ich katalogiem i przypisanymi im kodami zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. z 2014 r., poz. 1923).

KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 2016 Nr 119, str.1) informujemy: 
1.	Administratorem Państwa danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miejskim w Barlinku jest Burmistrz Barlinka, ul. Niepodległości 20, 74-320 Barlinek, burmistrz@barlinek.pl
2.	Jeśli mają Państwo  pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania danych osobowych możecie Państwo skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych: kontakt listowny na adres Administratora lub email: iod@barlinek.pl
3.	Administrator danych osobowych przetwarza Pani/Pana dane osobowe na podstawie obowiązujących przepisów prawa oraz na podstawie udzielonej zgody, zgodnie z  art.6 ust. 1 lit. a i lit.c RODO.
4.	Państwa dane osobowe przetwarzane są w celu: wypełnienia obowiązków prawnych; wyłącznie w zakresie i celu określonym w powyższym wniosku, formularzu, podaniu.
5.	W związku z przetwarzaniem danych osobowych w celach, o których mowa w pkt. 4 odbiorcami Państwa danych osobowych mogą być: organy i podmioty uprawnione w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów obowiązującego prawa; inne podmioty, które na podstawie podpisanych stosownych umów przetwarzają dane osobowe na zlecenie Administratora.
6.	Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt. 4, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy obowiązującego prawa.
7.	W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługują Państwu następujące uprawnienia: prawo dostępu, w tym prawo do uzyskania kopii; prawo do żądania poprawiania, sprostowania; prawo do żądania usunięcia danych osobowych w przypadkach przewidzianych prawem; prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych; prawo do przenoszenia danych; prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych.
8.	W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu danych osobowych, przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych.
9.	Podanie przez Państwa danych osobowych jest warunkiem złożenia i rozpatrzenia składanego wniosku, formularza, podania . Wniosek, formularz, podanie bez podanych danych osobowych nie zostanie rozpatrzony.
10.	Państwa dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany, nie będą profilowane, nie będą przekazywane do państwa trzeciego, ani udostępniane organizacjom międzynarodowym.